Man kann es ja mal versuchen

Mein Mandant ist sehr krank. Er „hat Rücken“, wie das dank Hape Kerkeling neuerdings heißt. Deshalb verordnet ihm sein Arzt Massagen und Gymnastik. Wöchentlich mindestens drei Mal. Das hilft ihm sehr gut und trägt zur Heilung bei.

Mein Mandant hat eine private Krankenversicherung. Die bezahlt die Massagen und die Krankengymnastik. Für sie ist das nicht gerade billig. Im letzten Jahr musste sie die Kosten für 163 Massagen und ebenso viele Krankengymnastiktermine übernehmen.

Das wurde dem Versicherer zu viel. Deshalb schrieb er seinem Kunden Anfang des Jahres einen Brief. Er sei der Meinung, dass man auch mit jeweils 12 Terminen im Jahr auskomme und werde diese gerne noch in den Jahren 2013 und 2014 bezahlen. Ab dann müsse mein Mandant die ganzen Kosten selbst tragen. Mit freundlichen Grüßen.

Es folgte eine kurze Brieffreundschaft, in deren Verlauf mein Mandant unter anderem ein ärztliches Gutachten vorlegte, das bestätigte, dass die Massagen und Krankengymnastik aus medizinischer Sicht mehrmals pro Woche erfolgen müssen. Das interessierte den Versicherer nicht. Von einer eingereichten Rechnung über je 25 Sitzungen erstattete er lediglich anteilig die Kosten von zwölf Terminen.

Der Mandant beauftragte mich damit, eine Klage einzureichen. Wir klagten also auf Zahlung des restlichen Betrags und Feststellung, dass die Kostenübernahme nicht auf eine bestimmte Anzahl von Behandlungen und nicht auf die Dauer von zwei Jahren begrenzt ist. Der Versicherer nahm den Rechtsstreit nicht auf und ließ ein Versäumnisurteil gegen sich ergehen; mein Mandant hat vor Gericht also ohne Gegenwehr gewonnen.

 

Zum Hintergrund: Die Private Krankenversicherung erstattet die Kosten für „medizinisch notwendige“ Heilbehandlungen. Dass die Massagen und Krankengymnastik in diesem Fall medizinisch notwendig waren und sind, stand überhaupt nicht im Streit. Hier ging es alleine um die Anzahl. Das ist die Frage einer sogenannten Übermaßbehandlung.

Die Versicherungsbedingungen regeln: „Übersteigt eine Heilbehandlung (…), das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.“ Es handelt sich hierbei um einen sogenannten Leistungsausschluss. Das bedeutet, der Versicherer beschränkt eine an sich versicherte Leistung. Deshalb muss der Versicherer dessen Voraussetzungen darlegen und beweisen.

Im konkreten Fall hätte also der Versicherer die Einschätzung des Sachbearbeiters, dass es auch mit einer Sitzung im Monat getan sei, beispielsweise durch einen Gutachter beweisen müssen.

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